仲景乌梅丸 | 实践出真知，治疗腹胀的一首妙方

患者1年多来肚脐两侧经常作胀，入夜加重，剧时辗转难寐；或虽倦极而昏昏似睡，亦每在凌晨2～3时许，肚脐两侧之腹壁胀急而高高膨起，因胀满难忍，患者必披衣而坐，或下床散步，且自行揉按良久，待胀满稍轻，方才渐渐入眠。

曾经做验血、B超、ⅹ片、肠镜等多项检查，均未发现病灶，经中西药治疗乏效。

刻诊：症如上述，面带戚容，略呈青黄色，口苦咽干，纳差，大便不成形、排出不畅，月经先后无定期，舌质偏红，苔薄黄，脉弦略数，不任重按。

检视历服方药，有用柴胡疏肝散、厚朴三物汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等疏肝行气破气者，有用香砂六君子汤合保和丸半补半消者，有用补中益气汤塞因塞用者，共约40余剂，终乏一效。

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辨证论治

[学生甲]本例腹胀，胀在肚脐两侧，已历1年多，诸方乏效。审证求因，腹胀，甚至腹壁高高膨起，必有滞气壅塞于内，则行气破气应为正治。但已迭用疏肝行气、消积破气无效；反其道而行之，塞因塞用亦无效，堪称顽固性腹胀。

[老师]本例顽固性腹胀，严格地说其病名应是“瘨胀”。四诊合参，其基本病机是木土失和，即肝胆与脾胃的整体功能失调。

具体言之，第一，腹胀在肚脐两侧，其病位显然在肝经。第二，凌晨2～3时为丑时，按“子午流注”学说，丑时为肝经主令之时；腹胀特甚者，肝气最旺而乘势凌脾也。第三，面部略呈青黄色，口苦咽干，为肝气旺而胆火郁，且逆而炎上。第四，纳差，大便不成形，排出不畅，为中土因木乘而呈虚寒之象。

综合观之，属肝气旺、胆火郁、脾胃虚的综合性证候。

忽忆10年前类似治验。遂投乌梅丸改汤一试。

且按乌梅丸原方各药间之比例拟方：乌梅40g，北细辛9g，干姜15g，黄连6g，熟附片9（先煎），当归6g，焦黄柏9g，桂枝9g，红参9g，川椒6g，3剂，水煎服。

效果：当夜仅服头煎，至凌晨肚脐两侧未再胀急而高高膨起，次晨起床自觉腹胀大减。服完3剂，腹胀完全消失。随访4年未复发。

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思辨解惑

[学生乙]今老师仅出一乌梅丸原方，严格按照原方各药间的比例拟方，竟然仅服头煎即显效，连服3剂腹胀全消！难怪江尔逊老先生常说“乌梅丸常有意外之效”。但乌梅丸中并无一味行气破气之药，何以用之效若桴鼓？

[老师]依我之见，瘨胀一证，实为寒热虚实混处。——若遵六经辨证，则涉及厥阴、少阳、太阴、阳明四经；若按脏腑辨证，则涉及肝胆脾胃四个脏腑。涉及面如此广泛的木土失调证候，泛泛行气破气，或半补半消或塞因塞用，均为不晓此中三昧！

也正因此，对于该病来说，遣选对证之方大不易！——所幸乌梅丸方大异其趣。

方中重用乌梅，取其至酸之味，至柔之性，入肝经以敛肝泻肝（肝以散为补，以敛为泻）；又以川椒、细辛、干姜、熟附子、桂枝之辛温刚燥，配黄连、黄柏之苦寒，则寒热刚柔并用，泄厥阴而和少阳。复以人参、当归甘温补阳明。

合而视之，乌梅丸确实堪称从整体上综合调节木土失和证候的最佳复方，所以治疗本例顽固性腹胀，奏效快捷而出人意料。

[学生丙]据说老师治疗脘腹胀、胁胀、小腹胀、肩背痛胀等诸多胀症，凡属于气机壅塞者，即使不用乌梅丸，亦必于当用方中，重加乌梅30-60g，屡奏捷效。用敛涩药治疗胀症，在理论上也是说不通的。

[老师]乌梅一药现代将其归入敛涩药类，仅记载其敛肺、涩肠、生津、安蛔之效，而不言其开通畅达之功。

考诸古籍，《神农本草经》谓乌梅能“下气”；《肘后方》谓乌梅可救治“心腹胀痛”；《本草纲目》引“龚氏经验方”谓乌梅治“梅核膈气”。凡此种种功效，非开通畅达气机而何？古籍上原本有此记载，而拿到临床上去验证，又果真如此，套一句文言说：“复奚疑乎！”

[学生乙]我注意到老师说本例的病名应是“瘨胀”，不知这一冷僻病出于何书。

[老师]出于《黄帝内经·素问》一书，原文是“厥阴气至为瘨胀”；“浊气在上，则生瘨胀”。查《辞海》解释“瘨”字：（chen嗔），胀起。即胀满而鼓起。

有人说“浊气在上则生瘨胀”好理解，而“厥阴气至为瘨胀”不好理解。其实“浊气在上”言其结果，“厥阴气至”言其原因。

具体分析：厥阴属肝，为风木之脏；厥阴肝气旺，则合少阳胆火侵凌阳明中土，致中土虚而失却升清降浊之职，浊气上逆而生瘨胀。这样理解，便将原因与结果，即病因与症状统一起来了。

[学生甲]老师再三强调乌梅丸是从整体综合调节土木失和证候的最佳复方，这一新颖提法我是第一次听到。长期以来，在大家的印象中，乌梅丸是治疗蛔厥证的专方。而中医的蛔厥证，相似于西医的胆道蛔虫症。这就大大限制了乌梅丸这一千古名方的使用范围。

[老师]历代不少医家把乌梅丸视作蛔厥专方，说什么乌梅丸苦酸辛同用，使“蛔得酸则静，得苦则下，得辛则伏”，说得活灵活现，好像亲眼目睹，其实不过是假设或推测而己。

观《伤寒论》乌梅丸方证条文最后有“又主久利”四字，清代伤寒名家柯韵伯据此而言曰：“看厥阴诸证与本方相符，下之利不止，又与‘主久利’句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”又曰：“仲景此方，本为厥阴诸证立法，叔和编于吐蛔条下，令人不知厥阴之主方，观其用药与诸证符合，岂止吐蛔一证耶。”

现代中医高校《伤寒论》教材亦完全采纳柯氏的卓见，还进一步指出：继柯氏之后，《医宗金鉴》、章虚谷等皆强调乌梅丸为厥阴正治之主方，是符合乌梅丸组方精神与临床实际的。

本方重用乌梅，既能滋肝，又能泄肝，酸与甘合则滋阴，酸与苦合则泄热，是乌梅丸配伍意义的主要方面。另一方面辛与甘合，能够温阳；辛与苦合，又能通降，所以用于厥阴病阴阳两伤，木火内炽最为允当。

[学生乙]把乌梅丸视作蛔厥专方确实违背了仲景本意。记得80年代初期江老曾撰文指出，后世医家对蛔厥的理解也是有违仲景本意的。

[老师]江老提倡读仲景之书，要奉原著为圭臬，一字一句都要弄个水落石出。

观《伤寒论》厥阴病篇乌梅丸证（338条）原文：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔：今病者静而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”——历代医家注解此条之蛔厥证，皆以吐蛔、腹痛伴厥逆作解，今则径谓蛔厥与西医之胆道蛔虫症相类似。

但江老治多例蛔厥，既不腹痛吐蛔，也不厥逆，却与原文对蛔厥证“静而复时烦……须臾复止”的生动描绘相符合。